张家界市慈利县"12·11"交通事故调查报告

2022年12月11日16时10分许，慈利县零溪镇大庄村境内,发生一起正三轮载货摩托车侧翻的交通事故，造成3人死亡、5人受伤。

事故发生后，省委常委、常务副省长李殿勋，省委常委、省委政法委书记魏建锋，副省长、省公安厅党委书记、厅长王一鸥和省安委办主任、省应急管理厅党委书记、厅长李大剑相继作出批示和指示，要求迅速组织救治受伤人员、及时做好善后处置，并举一反三，采取有力措施进一步加强元旦、春节前后各项安全监管，把"人民至上、生命至上"的要求落实到位，确保全省安全大局不出意外。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经市人民政府批准，成立了由市人民政府副秘书长杨力鹏任组长，市应急管理局、市公安局、市交通运输局、市农业农村局、市总工会及慈利县人民政府派员参加的张家界市慈利县"12·11"交通事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请市纪委监委派员参与调查监督。

事故调查组通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、评估分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过

2022年12月11日上午06时许，卓**等10人在慈利县零溪镇燕子桥村，搭乘同村刘**驾驶的湘G5761Y正三轮载货摩托车前往慈利县零阳街道铜台居委会居民吴**家中果园帮忙采摘柑橘，于06时43分许到达铜台居委会村部，随后由吴**带到果园采摘柑橘。中午12时许，向**吃完午饭后，因家中有事便提前离开。采摘柑橘结束后，15时45分许，卓**等9人结伴乘坐刘**驾驶的湘G5761Y正三轮载货摩托车从铜台居委会村部出发返回燕子桥村，驾驶室共乘坐3人，分别是卓*珍、向*珍以及驾驶员刘**，其余7人分别是卓*初、舒*浓、杜*丽、张*银、朱*秀、彭*林、叶*娟乘坐在货箱内，装载柑橘约450公斤。16时10分许，刘**驾驶湘G5761Y正三轮载货摩托车行驶至乡道Y202零溪镇大庄村18组路段时发生侧翻，导致驾驶人刘**当场死亡，舒*浓、杜*丽2人经慈利县人民医院抢救无效死亡，5人受伤。

二、事故应急救援处置情况

12月11日17时14分，慈利县公安局指挥中心接到事故报警，在慈利县零溪镇大庄村有一辆农用车发生单边事故。

慈利县县委书记侯铁夫迅即就事故处置工作进行调度和安排，县委副书记、县长朱爱民在县政府主持召开事故处置紧急调度会，就相关应急处置工作作了安排部署，成立了慈利县零溪镇"12.11"事故应急处置领导小组。县公安局、县应急管理局、县交警大队、县消防救援大队、零溪镇人民政府、零溪派出所等相关负责人第一时间赶赴现场开展应急救援及处置工作。

事故发生后，市委书记刘革安迅速作出批示：务必妥善处理善后事宜，全力以赴抢救受伤人员，请慈利县和市人民医院做好工作。市人民政府副市长、市公安局局长龙铁军带领市公安局、市交警支队等相关单位负责人赶往慈利县指导事故救援及善后处置工作。市安委办主任、市应急管理局局长李耕田指示：慈利县全力组织对受伤人员抢救，不再增加新的死亡。同时做好死者善后事宜。查清事故原因，举一反三，加强隐患排查治理，杜绝此类事故发生。

12月11日22时许，省应急厅、省公安厅、省交警总队工作组到达事故现场，督导事故救援和处理工作。

救援处置工作全面有序展开，属地政府部门与死者家属达成共识，3位死者已由家属办理丧葬，5名伤者得到有效救治，死伤者家属情绪稳定。

三、事故车辆及驾驶员基本情况

（一）事故车辆基本情况

湘G5761Y正三轮载货摩托车，车辆所有人：刘**，车辆品牌型号：五星牌WX150ZH-28E，车辆识别代号：LKBCHCGB5NX156039，发动机号：VB0109851，车身颜色：蓝色；驾驶室准乘人数：1人，核定载质量：650kg，系非营运车辆，私自违法加装了蓬杆、篷布。

（二）事故驾驶员基本情况

刘**，男，49岁，土家族，家庭住址：慈利县***，系湘G5761Y正三轮载货摩托车驾驶员，持有准驾驶车型为D的机动车驾驶证，在此次事故中当场死亡。

四、事故现场勘查和检验鉴定情况

（一）事故现场勘查情况

1.事故路段基本情况：事故发生路段为乡道Y202，线路起于零阳街道铜台居委会止于零溪镇燕子桥村，全长7.237公里，其中零阳街道境内4.839公里，零溪镇境内2.398公里。事故发生路段位于零溪镇大庄村18组，桩号K6+393。道路为机非混合车道，全宽5米，路面为水泥路面，路面干燥完好，道路内侧为山体、外侧设有波形护栏，坡度系数为15.8％；弯道半径为31.45米。

2.事故现场痕迹勘查情况：事故现场路面留有湘G5761Y正三轮载货摩托车侧翻后形成的挫划痕迹16.85米，地面多处散落驾驶人刘**的脑组织，湘G5761Y正三轮载货摩托车倒地位置散落大量柑橘。湘G5761Y正三轮载货摩托车前挡风玻璃破损严重，驾驶室车体变形，车箱篷布受损。道路右侧波形护栏碰擦痕迹长度约为2米。

                  事故现场图

（二）检验鉴定情况

1.驾驶人血样酒精含量鉴定：送检刘**的血样（试管编号：D125273376）中未检出乙醇。

2.事故车辆安全技术状况鉴定：经静态检验湘G5761Y正三轮载货摩托车车体可检部分车辆技术状况未见异常，符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》的相关要求。

3.事故车辆速度鉴定：湘G5761Y正三轮载货摩托车翻车前的瞬间速度约为41km/h。

4.事故车辆痕迹鉴定：湘G5761Y正三轮载货摩托车车体右侧及驾驶楼顶部，车箱篷布，蓬杆的挫擦与碰撞变形痕迹，符合与道路路面及右侧防护栏碰刮挫擦接触所致。

（三）事发时天气情况

事发时事故路段当日为晴天，日平均气温为7.6℃，无降雨。

（四）人员伤亡情况

1.死者情况

死者：刘**（驾驶人），男，49岁，零溪镇***人。

死者：舒**，女，57岁，零溪镇人。

死者：杜**，女，39岁，零溪镇。

   2.伤者情况

伤者：张**，女，50岁，零溪镇人。

伤者：卓**，男，60岁，零溪镇人。

伤者：卓**，女，58岁，零溪镇人。

伤者：朱**，女，68岁，零溪镇人。

   伤者：彭**：男，54岁，零溪镇人。

五、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因：事故车辆驾驶员交通安全意识淡薄，驾驶正三轮载货摩托车违法载人、严重超载，在经过有急弯的长陡下坡时超速行驶、操作不当，致使车辆发生侧翻，导致事故发生。

2.间接原因:①车辆违法加装蓬杆、篷布;②村民交通安全意识和法制观念不强，对三轮摩托车违法载人存在的安全隐患认识不足，只图方便，忽视了危险的存在;③属地乡镇人民政府和相关部门对正三轮载货摩托车违法载人行为宣传、劝导、管控不到位，存在漏洞。④道路设计建设存在缺陷，连接零阳街道铜台居委会和零溪镇大庄村两地的隧道不符合公路隧道标准，道路的坡度超标，交通标线缺失。

（二）事故性质

经调查认定，慈利县"12·11"交通事故是一起非生产安全事故。

六、对相关责任单位和人员处理建议

（一）追究刑事责任人员建议

刘**，男，事故车辆驾驶人，法纪观念和交通安全意识淡薄，驾驶三轮摩托车非法载人、严重超载，在陡坡急弯时判断风险不足、处置不当，导致车辆发生侧翻，造成人员伤亡事故，对此次事故的发生负有全部责任。鉴于驾驶员刘**在此次事故中已死亡，建议不予追究刑事责任。

（二）相关责任单位处理建议

1.慈利县委县人民政府：对全县的道路交通顽瘴痼疾整治不力，开展部门联合执法未做到全覆盖，存在死角盲区，道路交通安全事故时有发生。建议慈利县委县人民政府主要负责人向市委市人民政府作出深刻书面检查。

2.零溪镇人民政府：在交通顽瘴痼疾整治、道路交通安全宣传劝导，道路安全隐患排查治理等方面履行职责存在薄弱环节，落实属地管理责任不到位。建议零溪镇人民政府主要负责人向慈利人民政府作出深刻书面检查。

3.慈利县交警大队:在农村道路交通"打非治违"工作中失之于软，未对农村道路全覆盖巡逻执法，未形成联合执法的高压态势。督查指导农村交通安全管理和监督检查不力，对事故车主屡次非法载人及车辆改装的违法行为打击不力，留下事故隐患。建议对其在全市安全生产工作会议上通报批评。

4.慈利县市场监督管理局：交通顽瘴痼疾整治工作力度不够，对全县机动车维修企业非法拼装、改装车辆等违法经营行为监管不力，建议对其在全市安全生产工作会议上通报批评。

5.慈利县交通运输局：交通顽瘴痼疾整治工作力度不够，对事故路段乡道Y202存在的安全隐患排查治理不到位，建议对其在全市安全生产工作会议上通报批评。

（三）相关责任人员处理建议

1.张  涛，男，中共党员，任零溪镇党委书记，主持全面工作，已先期停职。任职期间，贯彻落实上级关于道路交通安全工作的决策部署不力。督促分管领导和相关站所履行农村道路交通安全监管职责不力，对此次事故的发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第二十六条之规定，建议对其谈话提醒。

2.米  博，男，中共党员，任零溪镇党委副书记、镇长，主持镇政府工作。任职期间，贯彻落实上级关于道路交通安全工作的决策部署不力。督促分管领导和相关站所履行农村道路交通安全工作监管职责不力，对此次事故的发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第二十六条之规定，建议对其谈话提醒。

   3.谢  闯，男，中共党员，任零溪镇副镇长，分管道路交通安全工作。任职期间，督促指导"两站两员"工作不力。未认真履行监管指导职责，对辖区内农村道路交通安全管理和督促检查不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第十九条、《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，建议对其予以党内警告处分。

4.杨年勇，男，中共党员，任苗市交警中队长。任职期间，组织督促开展农村道路交通安全巡查不力，对事故车辆非法改装的违法行为未做到全面掌握，对事故驾驶人屡次非法载人的违法行为打击不力，对此次事故负有直接领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第十九条、《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，建议对其予以党内警告处分。

5.张文华，男，中共党员，任慈利县交通运输局规划基建计划统计股股长。任职期间，交通顽瘴痼疾整治工作力度不够，对事故路段乡道Y202存在的安全隐患排查、治理不到位，对此次事故负有直接领导责任。依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第二十六条之规定，建议对其谈话提醒。

6.郭道友，男，中共党员，任慈利县市场监督管理局发展股股长，主要负责工业产品质量监管工作。任职期间，未按照《慈利县市场监督管理局2022年交通问题顽瘴痼疾集中整治行动实施方案》（慈市监发[2022]14）文件要求，组织开展整治行动，对全县机动车维修企业非法拼装、改装车辆等违法经营行为监管、打击不力，对此次事故负有直接领导责任。依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第二十六条之规定，建议对其谈话提醒。

7.李刚勇，男，中共党员，任零溪镇大庄村支部书记、村交通安全劝导站站长，负责村全面工作。任职期间，履行职责不到位，未及时掌握辖区道路交通安全形势，未严格督促本村交通安全劝导人员加强路面巡查，未及时发现事故车辆非法载人、超员超载违法行为，对此次事故负有直接领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第十九条、《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，建议对其予以党内警告处分。

8.王金华，男，中共党员，任零溪镇燕子桥村支部书记、村交通安全劝导站站长，负责村全面工作。任职期间，履行职责不到位，对交通安全劝导站职责不清楚，对本村道路交通安全的宣传劝导工作安排部署落实不到位，对事故车辆正三轮载货摩托车非法改装、非法载人的违法行为未掌握，对此次事故负有直接领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第十九条、《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，建议对其予以党内警告处分。

七、事故防范和整改措施建议

此次事故暴露出农村道路交通安全在驾驶员教育培训、群众安全意识宣传教育、属地安全管理和行业部门安全监管等方面存在的系列问题。为深刻吸取事故教训，防止此类事故再次发生，提出如下整改和防范措施建议：

（一）牢固树立安全发展理念。各级党委政府和有关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述、指示批示精神，牢固树立人民至上、生命至上理念，充分认清农村道路交通安全方面存在的突出问题，认真吸取事故惨痛教训，举一反三，按照国家和省委省政府关于安全生产工作的一系列决策部署。加强各部门协调配合，进一步加大对农村道路交通安全监管力度，深入开展道路交通安全顽瘴痼疾整治行动。

（二）狠抓农村道路交通安全责任落实。健全农村道路交通安全全链条监管体系，细化责任分工，明确监管内容，确保部门监管责任、属地管理责任落到实处，切实加强农村道路交通安全管理和监督检查。建立村级信息报告制度，对辖区内的车辆认真进行摸排，建立车辆信息档案，从源头上控制三轮摩托车、农用车等车辆非法违法行为，发现车辆非法违法行为要立即制止并向镇政府和有关部门报告。建立信息共享制度，有关部门对发现的非法违法行为，要及时通报属地政府部门，对有多次违法记录的驾驶员要列为重点监管对象。

（三）加强农村道路交通安全执法。公安交警部门、交通运输部门等职能部门和乡镇要建立健全联动机制，强化联合执法、流动执法、突击性执法，严厉打击农村三轮摩托车、农用车等超载超员、非法载人等违法行为。要全面推动农村交通安全管理服务站和劝导服务站规范化建设、实体化运行，进一步配齐配强专职人员、装备。要强化日常巡查和重要节点、重点时段、重点路段管控，加强交通安全宣传提示，及时劝导纠正农村拖拉机、三轮摩托车违法载人、超载等交通违法行为，确保人民群众生命财产安全。

（四）进一步规范机动车辆销售及维修行业的经营秩序，严厉打击非法改装、拼装等违法行为。进一步加大对电动车、拖拉机、货车销售及维修行业非法改装、拼装等违法违规行为的打击力度，从源头预防和遏制违法行为。交警、交通及市场监督管理部门要开展联合集中整治，开展联合执法行动，依法查处非法拼装、改装车辆的生产、销售和机动车维修行业。

（五）加强农村道路交通安全隐患排查和治理。要高度重视，夯实责任，清醒认识做好农村道路交通安全工作的重要性，加强风险隐患排查，确保隐患排查到位，整治有力有效。慈利县人民政府要对事故路段乡道Y202设计建设存在的隧道不符合公路隧道标准、路面标线缺失等安全隐患加强排查治理，全面落实隐患"清零"要求，切实保护好群众的生命财产安全。

（六）进一步强化宣传教育。要充分利用"村村响"广播、电视、手机短信、旅游网站平台等多钟途径和形式，广泛开展交通安全提示和警示教育，抵制酒驾醉驾、无牌无证驾驶、违法载人、超员超载危害性等交通违法行为，切实提高群众的道路交通安全意识和自我防护能力。

张家界市慈利县"12·11"交通事故调查组

                      2023年3月17日